טופס לניטור יעילות תרופות
נכתב ע"י סימה לבני | 
| 
| 
טופס 3 לסקירת תרופות עצמית - יעילות לחודש ____________
שם הלקוח _____________________________ גיל _________________________ שנה ____________
הרשימה צריכה לכלול תרופות מרשם, תרופות ללא מרשם, צמחי מרפא ותוספי מזון.
|
מספר |
שם התרופה |
מטרת הטיפול בתרופה |
ניטור ומעקב (מהו המדד?) (רמות סוכר, H1C, לחץ דם וכו') |
תוצאת המדד 1 לתאריך ________ |
תוצאת המדד 2 לתאריך ________ |
תוצאת המדד 3 לתאריך ________ |
תוצאת המדד 4 לתאריך ________ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ומה אחרי שממלאים את הטופס?
אפשר לפנות אלינו, לייעוץ במרכז לייעוץ תרופתי אישי, ואפשר להמשיך וללמוד מהטיפים החינמים שאנו מעמידים לרשותכם. אם עוד לא נרשמת לקבלת הטיפים:
להרשמה לקבלת סדרת טיפים לניהול הטיפול התרופתי שלך, מלאו הפרטים והקליקו למטה:
תורגם ע"י סימה לבני ושופר על פי דרישותיה של הרוקחת הקלינית של המרכז, על פי דוגמא מהטפסים המאומצים ע"י ארגון הרוקחים היועצים ב ארה"ב.ASCP , קורס MTM 2009 כל הזכויות שמורות.
עדכון אחרון (שבת, 03 נובמבר 2012 18:14)